El chocolate suizo tiene algo en común: nace en dos países hermanos con historias diferentes y separados por 688 kilómetros de frontera: Costa de Marfil y Ghana. Ambas naciones producen el 60% del cacao a nivel mundial y supone una gran parte de su economía. Costa de Marfil lidera como el mayor exportador de granos y pasta de cacao del mundo y es su mayor fuente de ingresos, con todos los productos derivados de él suponen la mitad de todas sus exportaciones, mientras que para Ghana supone algo más del 15%, por detrás del oro y el petróleo.
A pesar de ello, el 90% de los agricultores en ambos países no tienen un salario para vivir, por lo que recurren a sus hijos. A pesar de que en la última década aumentó de un 30% a un 41% el trabajo infantil en el sector del cacao en los dos países, estos van a la inversa. Desde 2008 a 2014, el número de niños en Costa de Marfil en trabajos peligrosos en la industria del cacao aumentó un 46% hasta los 1,15 millones, mientras que en el mismo periodo disminuyó un 6% en Ghana hasta los 880.000 niños. En 2011, Costa de Marfil pasó por su segunda guerra civil por el conflicto político tras las elecciones de 2010. Mientras, su vecino también vivió un resultado ajustado en las elecciones un año después, pero a pesar de ello mantuvo la paz y el proceso democrático. Ello se ha visto reflejado en la estabilidad del país: mientras que Ghana es considerada una de las democracias del continente y mejora en las clasificaciones año tras año, Costa de Marfil es un régimen híbrido que coquetea con los regímenes autoritarios del continente.
La diferencia de estabilidad entre ambos países y los conflictos vividos por Costa de Marfil, comenzados en 2002 con la primera guerra civil, tienen ramificaciones también en la evolución de la sanidad en ambos países.
El efecto del conflicto en Costa de Marfil en la salud
Los conflictos armados son un peligro para la salud pública y una de las causas más importantes de mortalidad y enfermedades a lo largo de la historia. Su impacto se divide entre las causas directas de la guerra, es decir las muertes en combate, y aquellas que son indirectas, que se pueden definir como las que ocurren tras un conflicto bélico derivadas de él, es decir, quitando el número de muertes habitual en un periodo previo. Estas son mucho más cuantiosas, en un ratio de 9 a 1 con los decesos en guerra, pero son más difíciles de cuantificar. A las discapacidades originadas en conflicto se suma la falta de servicios sanitarios que ayuda a la propagación de enfermedades evitables, la mala atención primaria y la falta de inmunización.
El 19 de septiembre de 2002 estalló la primera guerra civil en Costa de Marfil, que duraría hasta 2007. A pesar de las pocas muertes en números relativos, unas 3.000 personas, los ataques a la salud dificultaron la atención durante y tras el conflicto. La atención primaria disminuyó por los ataques y robos a hospitales y con ella causó brotes de enfermedades como el cólera, el sarampión, la meningitis y la polio, así como el aumento de la malnutrición infantil, que pasó de afectar a un 20% a uno de cada tres niños en dos años.
El dinero recibido por instituciones internacionales post-conflicto se caracterizó por medidas a corto plazo, pero aún así fue inefectivo debido al alto gasto en salarios, un 40% del total, así como la falta de capacidad estatal para la entrega de medicamentos y programas de inmunización.
Cuatro años más tarde, la segunda guerra civil es mucho más sangrienta y en unos meses consigue casi el mismo número de muertes directas que la primera en cinco años. A su vez, el sistema sanitario aún estaba recuperándose y no pudo acabar el programa implementado en 2009. En abril de 2011 cuando se arrestó al ex presidente Laurent Gagbo, la mayoría de hospitales habían cerrado y el 70% de la población, especialmente en el oeste del país así como en la capital Abiyán, no tenía acceso a la sanidad.
El presidente entrante y actual, Alassane Ouattara, intentó garantizar la sanidad pública gratuita, pero menos de un año después fracasó el plan por su elevado coste y la corrupción en el manejo de fondos. La mala gestión y la falta de capacidad estatal han reducido la efectividad de las políticas para mejorar la sanidad pública.
Comparativa entre Ghana y Costa de Marfil
Los efectos de la violencia se pueden sentir todavía a día de hoy. Si comparamos con la estabilidad democrática de Ghana, Costa de Marfil todavía paga con creces en su salud las dos guerras civiles que le han azotado en los últimos veinte años.
Ghana cuenta con el décimo primer mejor sistema de salud de África, mientras que Costa de Marfil está todavía en el puesto 31 de 55 países del continente. Asimismo, mientras que Ghana está en la media de esperanza de vida continental de 64 años, Costa de Marfil está entre los diez países con una media más baja con 58 años.
Esta diferencia se refleja en varios indicadores de mortalidad. Costa de Marfil dobla a su vecino en el ratio de mortalidad maternal, 617 por cada 100.000 habitantes por 308; casi triplica las muertes por falta de saneamiento y agua saludable y tiene nueve puntos más en muertes por enfermedades prevenibles. Entre estas están la malaria, que es endémica en la región pero tiene un riesgo de incidencia de 330 por cada 1.000 habitantes en Costa de Marfil por los 224 de Ghana o el sarampión, con uno de cada cuatro niños no vacunados en Costa de Marfil por tan solo un 8% en Ghana. Todos estos datos colocan a Costa de Marfil como el país 162 de 189 en el Índice de Desarrollo Humano, muy por detrás del puesto 138 de su vecina.
Un reto a futuro
Los conflictos causan un gran deterioro en el derecho a la salud. A la destrucción de material e instalaciones y la huida de personal sanitario se unen las dificultades para reconstruir el sistema en un contexto de inestabilidad institucional, falta de recursos y enfermedades prevenibles sin detectar.
El ejemplo de Costa de Marfil muestra que los efectos de una guerra a gran escala se siguen notando décadas después. Su sistema sanitario todavía está por detrás del de Ghana en aspectos vitales para la salud de un país como la atención maternal, el saneamiento o las muertes por enfermedades prevenibles. Aún así, el crecimiento económico del país desde el final de la segunda guerra civil ha podido sentar las bases para una mejora exponencial. A día de hoy, Costa de Marfil gasta un 4,5% de su PIB en salud, 1,2 puntos más que Ghana, y es el tercer país que más ha mejorado su sistema de salud en la última década en África tras Malí y Etiopía.